Ces déchets sont différents d'un hôpital à l'autre et d'un service à l'autre :
Minimes dans un service de psychiatrie, extrêmes dans un centre de dialyse (en moyenne 0,8kg/séance de 4 heures) ; ils sont estimés entre 2,5 et 3,5 kgs / lit occupé / jour.
Plus de 90% de ces déchets sont similaires aux déchets ménagers .
Moins de 10% parmi eux ,soit moins de 0,25 à 0,35 kg par lit occupé / jour sont des déchets médicaux (solides et liquides) capables dans certaines conditions de nuire à l'homme ou à l'environnement (cf. Tableaux I -II) et méritent par conséquent des traitements.
A travers l'activité d'un hôpital général de 100 lits et la revue de la littérature internationale, les auteurs rapportent une vision simple et une mise au point sur les déchets hospitaliers tentant une réconciliation entre les différents acteurs: À travers la goutte d'eau, les secrets des océans. Chaque année des centaines d'articles sont publiés sur les déchets et ce sujet reste controversé entre:
1. Les fabricants qui adoptent une attitude passive et regardent surtout le profit
2. Une mondialisation qui encourage la consommation et nous entraîne vers le gigantisme
3. Des médias exigeants et pas toujours bien informés
4. Des associations de protection de l'environnement aux réactions parfois exagérées
5. Des législateurs pas toujours bien conseillés et qui devraient revoir leurs lois
6. Des municipalités qui s'activent à la recherche de solutions
7. Des centres de traitements de déchets dépendant ou non d'ONG dont le but final semble pourtant lucratif
Des prestataires de soins coincés entre marteau et enclume désignés à tort comme bouc émissaire. À signaler que d'autres déchets sont similaires à ceux des hôpitaux , à titre d'exemples ,ceux des dispensaires ,cabinets médicaux et des soins dentaires ,les pharmacies ,les industries pharmaceutiques et les laboratoires ,les universités,les centres de recherche ,les cabinets et les centres des soins vétérinaires ,les abattoirs ,les centres crématoires ainsi que les traitements à domicile : dialyse,insuline et l'héparine à faible poids moléculaire etc.
LES DIFFÉRENTS TYPES DE DÉCHETS HOSPITALIERS
Nous l'envisageons à partir des moins frequents.
- Les déchets radioactifs
Sont considérés comme radioactifs, les déchets dont l'activité massique est supérieure à 74 KiloBecquerels ( KBq) par kilo de déchets (2 microcuries / kg de déchets ) et dont l'activité totale par jour diffère en fonction de la radio toxicité (Rt) , elle est :
à partir de 3,7 KBq (0.1 microcurie ) pour le groupe I à Rt très élevée
à partir de 3700 KBq (100 microcuries ) pour le groupe III à Rt faible.
Très dangereux, ils n'existent que dans les hôpitaux qui emploient les méthodes diagnostiques et thérapeutiques en rapport avec la radioactivité, en dehors d'études précises le pourcentage de ces déchets est difficilement chiffrable néanmoins semble représenter dans ces mêmes hôpitaux un pourcentage heureusement en dessous de 0,01% de l'ensemble de leurs déchets soit inférieur à 0,001% par rapport à l'ensemble des déchets hospitaliers tous confondus. Ce sont les déchets de sources radioactives non scellées.
Au Liban, celles qui sont employées dans les hôpitaux ont souvent une demi-vie de moins de 100 jours (Technétium 99m ,Iode 123-125-131,Phosphore 32,Thallium 201 etc..) et deviennent inoffensifs après cette période.
Les sources scellées sont utilisées dans les machines à rayons X et dans les scanners, elles ont une demi-vie plus longue mais sont protégées par un conteneur étanche, scellé et ne peuvent contaminer qu'en cas de dommage ou tentative d'ouverture ou si leur démolition et leur débarras ne sont pas appropriés. Elles sont reprises par les fabricants.
- Les déchets chimiques
Ce sont essentiellement des médicaments qui ont dépassé leur date d'expiration ; ils sont estimés à 0,25 % de l'ensemble. Le reste représente aussi 0,25 % ,il est constitué de réactifs et produits de laboratoire , du liquide de développement des films ,des antiseptiques désinfectants et stérilisants , des anesthésiques etc.. Ils augmentent en cas de mauvaise gérance des stocks hospitaliers. Le choix doit donc être judicieux, il faut commander et stocker le produit le moins nocif en quantité nécessaire. Ces déchets chimiques peuvent représenter un danger en cas de concentration importante dans une petite surface de terre.
Les tissus, organes et similaires
La quasi-majorité est inoffensive, représentée pour 1,24% par les placentas des services d'obstétrique.
Les tissus et organes peu dangereux (sauf quand ils sont infectés) ne représentent que 0.15% par rapport à l'ensemble des déchets hospitaliers ,ces derniers déchets sont quasi inexistants dans les services de médecine et sont générés essentiellement par : la chirurgie générale,la cancérologie ,la gynécologie,la dermatologie et la chirurgie plastique etc..
- Les déchets infectieux
Ceux susceptibles de générer des infections représentent moins de 8 % de l'ensemble des déchets. Ces infections sont dues à des micro-organismes.
Ils regroupent tout le matériel à usage unique ou non qui est en contact avec le sang ou les liquides biologiques des patients : les aiguilles et seringues , les montages de sérum ,à sang , de dialyse ou les circuits de circulation extra corporelle , les filtres,les pansements, les sondes et drains , les poches et bocaux,les cathéters ,le petit matériel utilisé lors des opérations, les lames , les gants ,les boîtes de culture et les tubes etc.
L'intérêt des medias se focalise sur plusieurs de ces déchets et pourtant, les mêmes micro-organismes existent aussi dans l'eau, l'air, sur la peau des hommes et des animaux. Ils se trouvent aussi dans les selles des hommes et des animaux et lors de la décomposition des cadavres.
À titre d'exemple, dans chaque gramme de terre existent des millions voire des milliards de micro-organismes et non des moindres tels que :
1. Le clostridium perfringens, streptocoque anaérobique responsable entre autres de la gangrène gazeuse
2. Le plectridium tetani responsable du tétanos.
Enterrés, ces germes meurent ou se transforment en spores (forme de résistance inoffensive sans culture) ou sont aussi aptes à survivre et à participer à la bio-dégradation. Récemment, on a découvert des bactéries capables de débarrasser le pétrole stagnant dans les fonds des mers.
LES TRAITEMENTS
Pour tous ces déchets, bien que résultants de notre action, les ingrédients ont été donnés par notre environnement qui a donné en même temps les moyens de les récupérer via l’air, l'eau, le soleil, le feu et la terre , dilution dans des grands espaces « relatifs» pour les faire réapparaître après un temps plus ou moins long sous une autre forme compatible avec la Vie ; telle est la bio- dégradation.
Ces moyens ont existé avec notre monde et disparaissent avec lui et tous les procédés que l'homme a inventés ne sont que d'humbles imitations.
Il est pourtant très nécessaire d'aider notre monde à se débarrasser de nos déchets et le commencement, c'est par :
- L'amoindrissement
En adoptant une politique économique, en gérant les stocks et les achats, en privilégiant le matériel à usage multiple et en limitant le matériel à usage unique. En simplifiant les taches, en évitant le gaspillage, en luttant contre la bureaucratie et la paperasserie inutile. En exigeant des fabricants des matériaux solides, restérilisables et réutilisables ainsi que des pièces de rechange disponibles plus longtemps que la durée de vie moyenne de ces matériaux.
- Le triage
Étape incontournable qui permet la sécurisation en évitant de mélanger les déchets à risque avec les autres. Certains déchets comme le verre et les matériaux pointus doivent être collectés dans des enveloppes renforcées pour les rendre inoffensifs. Permet la valorisation, le recyclage et le traitement des déchets.
- La valorisation et le recyclage
Les poubelles sont des sources pécuniaires, il faut les exploiter. Les entreprises de recyclage devraient récupérer : Métaux, verres, cartons, papiers, plastiques, liquides de développement de radiologie (de l'argent peut être obtenu à partir du fixer), batteries (plomb) etc. Les déchets alimentaires des cuisines et caféterias peuvent être pasteurisés et donnés aux animaux. Des placentas peuvent servir pour fabriquer des medicaments.
- Le broyage
Non obligatoire. Il pourrait précéder les autres méthodes thérapeutiques permettant une meilleure exposition des déchets et faciliterait le compactage après leur traitement (étape finale elle aussi non obligatoire). Mais les scies de broyage sont à remplacer tous les 6 mois avec risque de contamination à ce moment .
LES MÉTHODES THÉRAPEUTIQUES
- L'incinération
Différentes méthodes sont proposes
1. Drum ou Brick
2. Single chamber
3. Pyrolic
4. Rotary Kiln: semble la plus efficace et agit sur les différents types de déchets
Tous génèrent 629 nouvelles substances nocives connues jusqu'à ce jour a titre d'exemples, et parmi les plus nocives, il y a :
1. La dioxine
2. Les furanes
3. H Cl
4. N Ox ,C O2 ,S O2
5. Les poussières toxiques ( fly ash dont la majeure partie est inférieure à 5,5 μm)
6. Les métaux lourds (mercure, cadmium, plomb, chrome, nickel, arsenic etc. )
Substances plus dangereuses que les déchets toxiques eux-mêmes et capables de contaminer l'atmosphère et ce, malgré les filtres utilisés, provoquant des maladies diverses comme :
Des cancers, maladies cardio-vasculaires, diabète, endométriose , dysfonctionnement thyroïdien , atrophie testiculaire ,de porphyrie ,hépatotoxicité, neuro-toxicité, immuno-toxicité, tératogenèse ,mort brutale et autres.
Le principal avantage de l'incinération, c'est la diminution des déchets de 98 % en volume et de 90 % en poids. Certains ont proposé de convertir les fly ash et les métaux lourds en matériels utilisables dans la construction des bâtiments et des routes. Une nouvelle génération d'incinérateurs dotés de filtres plus puissants existerait et serait plus efficace... ce qui reste à prouver et, si tel est le cas, l'incinération pourra s'imposer à nouveau comme une méthode idéale à l'avenir. L'incinération ne doit pas être utilisée dans les hôpitaux ni dans leur proche localité ni en ville mais à installer dans une région rurale non peuplée. Pourrait être une façon de référence pour les municipalités afin de soulager l'ensevelissement.
- La méthode chimique
Elle est utilisée pour la désinfection des matières solides et métalliques notamment. Dans les hôpitaux, elle permet de stériliser le matériel de cœlio-chirurgie, de cathétérisme et tout matériel réutilisable ne pouvant supporter pour la stérilisation la température de l'autoclave. Selon le cas, différentes substances chimiques sont utilisées : L'eau oxygénée, les ammoniums quaternaires, le formol, le glutaraldehyde, le formaldéhyde, le polyhexamide et autres…
- Les micro-ondes
C'est une méthode inoffensive et attrayante mais limitée aux déchets solides infectieux (voir aussi aux déchets métalliques après un broyage préalable).
- L'autoclave (vapeur chaude sous pression )
Les hôpitaux l'utilisent pour la stérilisation des instruments de chirurgie et contrôle son efficacité à l'aide des bio-indicateurs et des indicateurs chimiques.
Avantages :
1. Le broyage préalable n'est pas nécessaire mais permet une meilleure exposition
2. La température doit être supérieure à 120 degrés et jusqu'à 160 degrés.
3. Simple à l'emploi et peu coûteux
4. Stérilise 99.999999% des germes
5. Stérilise tout genre de déchets (solides et métalliques)
Inconvénients :
1. Dégage des odeurs désagréables
2. N'élimine pas certains virus et certains agents transmissibles non conventionnels tels les prions responsables de la maladie de Creutzfeldt et certaines autres spores bactériennes et exotoxines.
:3. Laisse persister des métaux lourds (cadmium, mercure, plomb etc.).
- L'encapsulation
C'est un choix alternatif pour traiter les déchets métalliques, médicamenteux et chimiques.
- L'ensevelissement
Valable pour tous les déchets moyennant quelques précautions ( tableau II) sauf pour la chimiothérapie et les déchets radioactifs.
- Le débarras par les égouts
Valable pour certains médicaments en petites quantités. Valable pour certains liquides radioactifs moyennant la combinaison d'un filtrage préalable et une osmose inverse .
- L'inertisation
Valable selon Prüss et al pour les médicaments et la chimiothérapie.
- Autres methods
L'irradiation par les rayons Gammas couramment utilisée par les fabricants pour stériliser sutures, mèches et prothèses etc., moyen attrayant pour les déchets solides et infectieux, mais coûteux et pas encore admis dans le cadre des traitements des déchets. Retour à la firme pharmaceutique via le revendeur de certains médicaments, de chimiothérapie et de substances chimiques . Garder dans des conteneurs valables pour les déchets radioactifs jusqu'à dépassement de leur vie et nuisance.
LES INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES
- Les déchets radioactifs
(Cf. Tableaux III, IV)
Ce sont les déchets eux-mêmes ainsi que les filtres et les gants, les plus difficiles à traiter ; ils réclament un personnel compétent, formé et entraîné sachant se protéger et nécessitent une autorisation pour les détenir, les utiliser et les traiter. Ils doivent être stockés dans des conteneurs spécifiques en polyéthylène ou en cartons doublés de polyethylene pour une période dépassant leur demi-vie , leur date de stockage étant signalée sur ces conteneurs ,dans un lieu à l'extérieur de l'établissement de plus de 20 m2 couvert et clôturé. Avec des zones distinctes pour les déchets liquides et les déchets solides. Les producteurs de ces produits et leurs agents dans les régions devraient faciliter aussi la récupération. Il est possible de traiter des déchets radioactifs liquides par ultrafiltration et osmose reverse combinées. Un simple détecteur type compteur Geiger de la taille d'un portable est très utile pour détecter les radiations et s'en prévenir.
- Les déchets chimiques
Différentes solutions ont été proposées :
1. Incinération, encapsulation par petites quantités
2. Ensevelissement par petites quantités
- Les tissus , organes et similaires
Mis dans du formol liquide avant l'examen histo -pathologique, ils sont stérilisés. Ensuite, en accord avec les municipalités, ils sont ensevelis dans des terrains prévus pour ou incinérés dans un incinérateur municipal .
- Les déchets infectieux
Différentes méthodes sont possibles.
L'incinération :
Sur les lieux de traitement communautaire , loin des agglomérations urbaines , dans une région rurale c'est une méthode d'avenir mais il faut absolument une meilleure maîtrise de la technicité surtout du filtrage des restes et des émanations toxiques.
La méthode chimique :
Valable pour les métaux, précédée par le broyage pour les autres déchets solides comme gage d'efficacité.
L'autoclave :
C'est une méthode simple et peu coûteuse idéale à l'hôpital dans un local de plus de 20 m2 de préférence en dehors des bâtiments avec entrée et sortie séparées à coté d'un lavabo avec un freezer de 0,5 à 2 m 3 ou plus selon les besoins afin de collecter et stocker les déchets et les autoclaver dans les 24 à 72 heures qui suivent.
Un autoclave vapeur d'un volume de 0,20 m3 ou plus, selon les besoins, pourrait suffire pour un hôpital général (similaire donc à celui employé pour désinfecter les instruments). Au Liban , la législation exige un permis préalable pour autoclaver les déchets hospitaliers, permis qui nécessite de nombreuses contraintes bureaucratiques et financières. Ce qui décourage beaucoup d'hôpitaux et les contraint vers un autoclavage extra muros via une ONG spécialisée et possédant un permis. Ce qui est, à notre avis, une difficulté gratuite sans avantage scientifique, bien au contraire, car ces déchets après un temps d'attente plus ou moins long dans l'hôpital, sont alors transportés à travers des villes avec des risques de contamination accidentelle assez importants. De plus, cela coûte 2 à 3 fois plus cher à l'hôpital par rapport à ce qu'il aurait payé si l'autoclavage était effectué sur place. À notre avis, les lois devraient s'assouplir pour permettre à ceux qui le peuvent parmi les hôpitaux, un traitement intra muros bien plus adéquat et moins cher.
Les micro-ondes :
Valables pour les déchets solides voir aussi les déchets métalliques après un broyage préalable.
L'encapsulation :
Concerne les métaux infectés
L'ensevelissement :
Valable pour tous les déchets infectés.
Le broyage préalable est conseillé s'il s'agit d'un site communautaire.
Le débarras par les égouts :
Réservé aux liquides biologiques moyennant une désinfection préalable par un liquide désinfectant comme l'eau de Javel par exemple.
- Conclusion
Les déchets hospitaliers sont en majorité similaires aux déchets domestiques.
Les recommandations :
1. à amoindrir
2. à trier
3. à valoriser et recycler
4. à traiter à bon escient
Les déchets radioactifs sont les plus dangereux mais heureusement quasi inexistants. Les déchets chimiques sont facilement maîtrisables et traitables. Les tissus et organes sont en majorité des placentas. Pour les déchets infectieux, l'autoclavage sur place pourrait représenter une solution idéale pour l'hôpital et l'environnement, offrant aux bennes publiques des déchets triés, exploitables et inoffensifs. Le traitement définitif est celui de tous les déchets où l'incinération, dans un site rural, quand elle sera bien maîtrisée représente un choix car elle diminue au maximum les déchets et permet de soulager l'ensevelissement. Le plus grand progrès reste celui que l'Homme et les gouvernements sont capables d'effectuer en ré- aiguillant sagement la consommation pour la rendre peu offensive pour la Terre, ses habitants et son environnement.
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